| Descripción |
Información Solicitada |
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* Nombre del Contratante |
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* Correo electrónico |
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* Anote nuevamente su correo
electrónico |
Importante para verificación |
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* Teléfono de oficina |
Opcional |
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* Teléfono particular |
Requerido |
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* Teléfono móvil |
Opcional |
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* ¿Que horario es el mejor
para contactarlo? |
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*Municipio o Delegación |
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* Código Postal |
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*Nivel de Hospitales en
México |
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*Nivel de Médicos en México |
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*# de Integrantes en la póliza |
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| Anote
para cada uno de los integrantes |
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Integrante |
Nombre |
edad |
sexo |
Edo. de
salud |
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*# 1 (titular) |
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# 2 |
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# 3 |
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# 4 |
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# 5 |
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# 6 |
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Especifique enfermedades de los
integrantes
(muy importante si las hay) |
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Indique si renueva de otra compañía |
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* Indique el presupuesto anual que destinará
a la compra del seguro |
Nota: ajustaremos
la propuesta a este presupuesto |
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¿Cómo desea que le entreguemos
la información? |
Que me sea explicada por un asesor
Vía mi correo electrónico
Ambos |
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¿Tiene otros seguros con
GNP? ¿Cuales) |
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Comentarios y
peticiones especiales |
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